الأورام الليمفـاوية اللاهودجـكن

بسم الله الرحمن الرحيم

مقـدمـة :

الورم الليمفاوي اللاهودجكن ( Non Hodgkin’s lymphoma )، هو أحد أنواع الأورام السرطانية الليمفاوية ( lymphomas ) التي تنشأ و تتطور في أنسجة الجهاز الليمفاوي، أحد المكونات الرئيسية للمنظومة المناعية بالجسم، و الذي يتكون من أنسجة و خلايا مختلفة و متعددة الوظائف، تتكامل معا كجزء أساسي في الرد المناعي، سواء في مقاومة العدوى المختلفة، أو تدمير بعض أنواع الخلايا السرطانية.

و تجدر الإشارة إلى أن الورم اللاهودجكن لا يُعد تفرعا عن ورم هودجكن كما قد تُوحي التسمية، و إنما بالأحرى هو مجموعة من الأورام الليمفاوية التي تتماثل في آلية تكونها و نموها، و تختلف عن ورم هودجكن، سواء في أنواع خلاياها أو مظهرها المجهري، أو في سلوكياتها و أنماط انتقالها من مواضع نشأتها، أو في نسق الاستجابة للمعالجات، و يمكن القول أنها تتماثل و تتشابه مع أورام اللوكيميا الليمفاوية حتى يصعب التمييز بينهما في بعض الحالات، و إن كانت تختلف في آلياتها عن خلايا اللوكيميا، إضافة إلى أنها لا تنتشر بكثرة واضحة في الدورة الدموية.

و تُعد الأورام اللاهودجكن بالمرتبة الثالثة ضمن الأورام الشائعة لدى الأطفال، و ترتفع معدلاتها لدى الذكور عنها لدى الإناث بما يقرب الثلاثة أضعاف، و قد تظهر عند الأطفال ما بين الطفولة المبكرة و حتى سن المراهقة، و إن كانت نادرة في السن ما قبل الخامسة من العمر، و ترتفع معدلاتها عادة لدى الفئة العمرية ما بين 7 إلى 11 سنة.

الجهاز الليمفـاوي :

يتركب الجهاز الليمفاوي من الأوعية الليمفاوية التي تشبه الأوردة الدموية، و تتفرع إلى كل أجزاء الجسم و يمر عبرها السائل الليمفاوي، و هو سائل عديم اللون يحمل افرازات الخلايا الزائدة و مخلفاتها و خلايا جهاز المناعة، و تتجمع شبكة الأوعية الليمفاوية في غدد عضوية صغيرة تسمى الغدد الليمفاوية، التي بدورها تتواجد بمجموعات في مناطق مختلفة من الجسم، مثل الإبطين و الرقبة و التجويف البطني، ( كما يعتبر الطحال و الّلِوز و الغدة الصعترية ضمن غدد الجهاز الليمفاوي المهمة )، و تقوم هذه الغدد بتخزين الخلايا الليمفاوية ( Lymphocytes ) التي تُعد من الخلايا الرئيسية في النسيج الليمفاوي، و التي تتسرطن في هذا النوع من الأورام، نتيجة حدوث اختلال في أطوار تكاثرها و استطراد نموها بشكل شاذ.

و ثمة نوعين أساسيين من الخلايا الليمفاوية، الخلايا البائية ( B lymphocytes )، ذات الدور المهم في تمييز الكائنـات الغريبـة، و الخلايا التائية ( T lymphocytes ) و كليهما عرضة للتسرطن و نشوء الأورام الليمفاوية التي تصنف حسب أي منهما، سواء أورام ليمفاوية بالخلايا البائية ( B-cell lymphomas ) أم خلايا تائية
( T-cell lymphomas ).

و لكل من هذين النوعين وظائف مختلفة ضمن الجهاز المناعي، حيث تساعد الخلايا البائية في مكافحة البكتيريا أو الفيروسات، و ذلك بإنتاج ضدّيات الجسيمات ( antibodies ) أو الأضداد، و تعمل هذه الضدّيات كدليل أو سِمة للبكتيريا أو الفيروسات المستهدفة، إذ تلتصق ببروتينات معينة تتواجد على سطوحها تسمى بمولدات المضادات
( antigens )، فتقوم بوسمها و تُعلّمها مما يجذب نحوها الأنواع الملتهمة من خلايا الجهاز المناعي، التي تقوم بابتلاعها، كما تجذب نوعا من بروتينات الدم التي تدمر هذه البكتيريا بإحداث ثقوب في جدار خلاياها.


بينما تساعد الخلايا الليمفاوية التائية في الحماية من الفيروسات و الفطريات و بعض أنواع البكتيريا، حيث يمكنها تمييز مواد كيماوية معينة، تتواجد على السطح الخارجي للخلايا المصابة بعدوى فيروسية، فتقوم بتدميرها بأن تفرز مواداً خاصة تذيب الغشاء الخارجي لهذه الخلايا، كما أنها تفرز مواداً تسمى المُثيرات الخلوية
( cytokines )، تستنهض أنواعا أخرى من خلايا كريات الـدم البيضاء لتهاجـم الخـلايا المصابة أو تهضمها، و يعتقد أن الخلايا التائية تقوم بمهاجمة و تدمير بعض أنواع الخلايا السرطانية بنفس الطريقة، إضافة إلى مهاجمتها لخلايا الأنسجة المزروعة بالجسم، ( لذلك يتلقى المرضى ممن خضعوا لعمليات زرع الأعضاء، أدوية خاصة لإحباط ردود فعل الخلايا التائية )، كما تلعب بعض أنواع الخلايا التائية دورا مهما في تحفيز أو تثبيط نشاطات الأنواع الأخرى من خلايا الجهاز المناعي.

و يمكن بسهولة تمييز الخلايا البائية و التائية عند إجراء التحاليل المخبرية، و ذلك بتمييز مركبات معينة تتواجد على سطوحها، حيث لكل منهما مركبات خاصة به تميزه، كما يمكن أيضا تمييز هذه الخلايا في كل مرحلة من مراحل نضجها و نموها، و هذا مما يساعد بطبيعة الحال في تمييز نوع الورم اللاهودجكن لدى المريض، حيث تتماثل خلايا كل نوع من هذه الأورام مع الخلايا الطبيعية لأنواع الخلايا الليمفاوية بتفرعاتها، و عند مستوى معين من مراحل نضوجها.

أنواع الأورام اللاهودجـكن :

يتم تحديد نوع الأورام الليمفاوية اللاهودجكن حسب مظهر خلاياها المجهري، من حيث الحجم و الشكل، إضافة إلى نمط تجمعها و تكدسها خصوصا ضمن محيط الغدد الليمفاوية، فمن حيث الحجم تُصنف بأنها خلايا ضئيلة الحجم ( small cells ) أو متوسعة ( large cells ) ، و من حيث الشكل تُصنف بأنها منثنية أو متفـلجة ( cleaved ) تظهر بها ثنيات أو طيّات، و غير متفلجة أي مستوية ( noncleaved )، و من ناحية نمط التجمع تُصنف بأنها متحـوصلة ( follicular )؛ تتجمع على هيئة عناقيد، أو أورام سائبة ( diffuse ).

كما يتم تصنيفها حسب سرعة نموها و انتشارها ( أو شراستها ) إلى ثلاث درجات، بطيئة و متوسطة و عالية، و لا تظهر الأورام من الدرجتين الأوليين عند الأطفال، بينما تنمو الأورام من الدرجة العليا، و التي توصف عادة بالعدوانية ( aggressive ) و تتزايد أعدادها و تنتشر خلال الجسم بسرعة، غير أنها بالمقابل تستجيب للمعـالجة بالعقاقير المستخدمة في العلاج الكيمـاوي بدرجة كبيرة، و اغلبها قابل للشفاء و بمعدلات عالية.

و ثمة ثلاثة أنواع رئيسية من الأورام اللاهودجكن تظهر عند الأطفال :

أورام الخلايا الليمفاوية الأوليّة ( Lymphoblastic )، و يُشار إليها بالأورام الليمفاوية، و الأورام ضئيلة الخلايا و المستوية أو غير المتفـلجة ( Small noncleaved cell )، ثم أورام الخلايا المتوسـعة ( Large cell )، و تُعد الأنواع الثـلاث من الدرجة العليا و غير متحوصلة، و تختلف أنماط معالجتها بشكل كبير.

الورم الليمفـاوي اللاهودجـكن ( Lymphoblastic lymphoma )

و يمثل هذا النوع حوالي ثلث حالات الأورام الليمفاوية عند الأطفال، و يُعد أكثر شيوعا لدى المراهقين، و يظهر عند الذكور بنسبة الضعف تقريبا عن الإناث، و ينشأ في أغلب الأحوال عن تسرطن الخلايا التائية، و لدى حوالي العشرين بالمئة من الأطفال المرضى ينشأ عن تسرطن الخلايا البائية، و قد يتركز بالغدة الصعترية ( التي تتواجد أمام القلب ) و يكوّن كتلة ورمية خلف العظام بالقفص الصدري، مما قد يسبب مشاكل تنفسية ( تُعد صعوبة التنفس أحد الأعراض الأولى لهذا النوع )، بينما ينشأ لدى نسبة اقل من الحالات، باللوزتين و الغدد الليمفاوية بالرقبة، أو بغدد أخرى، و يتميز هذا النوع خصوصا بالمقدرة على الانتقال السريع إلى النخاع العظمي، أو سطح الدماغ، أو الأغشية المحيطة بالرئة و القلب، إضافة إلى الغدد الليمفاوية الأخرى، الأمر الذي يستدعي ضرورة تشخيصه و معالجته مبكرا نظرا لمقدرته على النمو و الإنتقال السريعين و لخطورة نشوء مشاكل بالجهاز التنفسي.

و تتماثل الخلايا المتسرطنة بهذا النوع مع خلايا اللوكيميا الليمفاوية الحادة لدى الأطفال، و لذلك فمن المعتاد إعادة تصنيف الورم على أنه لوكيميا، ( و تتم معالجته بنفس معالجات اللوكيميا )، في حال كانت نسبة الخلايا الورمية بالنخاع العظمي تزيد عن 25 % .

الورم اللاهودجـكن ضئيل الخلايا غير المتفـلجـة ( Small noncleaved non-Hodgkin's lymphoma )

و ينقسم إلى نوعين بيركايت و غير البيركايت ( Burkitt and non-burkitt )، ( تعود التسمية إلى الطبيب دنيس بيركايت أول من قام بتحديد هذا النوع )، و يظهر غالبا لدى الذكور، عادة بالسن بين الخامسة و العاشرة، و يمثل نسبة تزيد عن ثلث الحالات عند الأطفال بصفة عامة، و إن كانت معدلاته تتفاوت عبر العالم، ففي بعض أجزاء أفريقيا يمثل أكثر من 90 % من حالات الأورام اللاهودجكن، و أكثر من نصف أورام الأطفال، و لأسباب غير معروفة ينشأ عادة بعظام الوجه و خصوصا بعظام الفكين لدى هؤلاء الأطفال، بينما من المعتاد أن ينشأ بالتجويف البطني لدى المرضى بمناطق العالم الأخرى، و تظهر الأعراض عادة بنشوء ورم متضخم قد يؤدي إلى انسداد الأمعاء و نشوء آلام بالبطن و الغثيان و التقيؤ، كما يمكن أن ينشأ بالرقبة أو باللوزتين، أو في أي موضع آخر و إن كان ذلك نادرا .

و ينشأ هذا النوع عن تسرطن الخلايا الليمفاوية البائية، و يُعد من أكثر الأورام المعروفة سرعة في النمو و الإنتقال، و قد ينتقل إلى عدة أعضاء حيوية بالجسم بما في ذلك سطح الدماغ أو داخل الدماغ نفسه، الأمر الذي يستدعي ضرورة تشخيصه و معالجته مبكرا.

الورم اللاهودجـكن متسع الخـلايا ( Large cell non-Hodgkin's lymphoma )

و يمثل هذا النوع حوالي ربع حالات الأورام الليمفاوية عند الأطفال، و ينشأ غالبا عن تسرطن الخلايا البائية، و أحيانا ينشأ عن تسرطن الخلايا التائية، و قد ينشأ بالأنسجة الليمفاوية بالرقبة، أو بمواضع خلف القفص الصدري، أو بالحلق، أو بالتجويف البطني، و يظهر عند بعض الحالات بانتقال مبكر إلى الجلد أو الأنسجة تحت الجلد، و تقل معدلات انتقاله إلى الدماغ أو النخاع العظمي عن الأنواع الأخرى و لا ينمو بسرعة مثلها.

الأعـراض

تسبب هذه الأورام أعراضا متعددة تبعا لمواضعها، قد تشمل ظهور تضخم ملحوظ و بدون ألم للغدد الليمفاوية القريبة من سطح الجسم، مثل الغدد على جانبي الرقبة و تحت الإبطين أو بالترقـوة، يستمر لفترات طويلة دون أن تعود الغـدّة للحجم الطبيعي، و حين يتموضع الورم بالأنسجة الليمفاوية بالتجويف البطني، قد تنتفخ البطن و تتضخم و أحيانا بشكل كبير يشبه تضخم الحمل، و في بعض الأحيان قد يسبب الورم تفتقا بنسيج الطبقة المبطنة للتجويف البطني، مما ينتج عنه احتباس كميات كبيرة من السوائل، و حين يتركز الورم بالأنسجة الليمفاوية قرب الكِلية أو الأمعاء قد يتضخم مسببا انسدادات تعيق التبول أو التبرز، و يشعر المريض بالآم حادة أو معتدلة بالبطن، و قد ينشأ فشل كلوي و من علاماته نقص كميات البول و الإعياء و فقدان الشهية و الغثيان و ظهور انتفاخ باليدين أو القدمين، كما قد يؤدي تضخم الورم إلى نشوء انسداد بالأمعاء وإعاقة مرور الغائط داخلها مما قد يؤدى إلى نشوء آلام حادة بالبطن و الغثيان و التقيؤ.

و عند إصابة الغدّة الصعترية أو الغدد الليمفاوية بالجزء العلوي من الصدر و تضخمها، تظهر أعراض مثل السعال و ضيق النفس، نتيجة ضغط الورم على القصبة الهوائية، و عند تفاقم الحال قد يؤدي ذلك إلى الاختناق، بينما عند ضغط كتلة الورم على الوريد الأجوف العـلوي، الذي يحمل الدم من الرأس و الذراعين إلى القلب، تنتج حالة تُعرف بمتلازمة الوريد الأجوف العـلوي ( superior vena cava syndrome )، و من علاماتها ظهور انتفاخ بالرأس و بأعلى الصدر و بالذراعين، مع تغير لون البشرة بهذه المواضع إلى اللون الأحمر المزرق، و قد يؤثر نشوء هذه العلة على الدماغ و يهدد حياة الطفل بشكل جدي.

و إضافة إلى الأعراض و العلامات الناتجة عن التأثيرات الموضعية للورم، قد تظهر أعراض عامة، مثل الحمّى المتواصلة و مختلفة الشدة و التي تستمر لأسابيع، و الارتجاف، و شدة التعرّق خصوصا بالليل، و فقدان الوزن، و الشعور المتواصل بالإعيـاء، و فقد الشهية.

تجدر الإشارة إلى انه قد يصعب أحيانا تشخيص مثل هذه الأورام في مراحلها المبكرة، إذ أن تضخم الغدد الليمفاوية ينشأ عادة عند وجود عدوى لدى الأطفال، و لا يثير الأمر القلق سوى عند تضخم الغدة بحجم يزيد عن 2.5 سنتمتر أو نحو ذلك، و حتى في هذه الحال يتم عادة تناول المضادات الحيوية لمدة أسبوعين لتقصي مدى الإستجابة و انكماش الغدة المتضخمة و لمعرفة إن كان تضخمها ناتج عن عدوى عادية، بينما عند عدم وجود استجابة أو تبدو الغدد المتضخمة سريعة في مدى تضخمها، أو تبدو صحة الطفل في تدهور مستمر، ينبغي التصرف السريع و إجراء مختلف الفحوصات.

حول التصنيف المرحلي للأورام اللاهودجـكن :

حال تشخيص الورم على أنه ضمن الأورام الليمفاوية اللاهودجكن، يتم إجراء العديد من التحاليل و الفحوصات المخبرية لتحديد حجم الورم و خواصه الحيوية، و التحقق من مدى انتقاله من موضع نشوئه إلى الأنسجة المحيطة أو إلى أية مواضع أخرى، و من خلال جميع المعطيات يتم تحديد نوع الخلايا المتسرطنة و نوع الورم ضمن الأورام اللاهودجكن و التصنيف المرحلي ( Staging ) للورم، و من الضروري بطبيعة الحال تصنيف الأورام ليتسنى ترتيب الخطط العلاجية الملائمة، و للتكهن بالمردود العلاجي المتوقع و مدى التجاوب الممكن للمرض تجاه المعالجات.

ورم ليمفاوي لاهودجكن بالغدد الليمفاوية بالرقبة، عند التشخيص

و المتداول تصنيف هذه الأورام حسب نظام سانت جوود ( St. Jude staging system ) لتصنيف الأورام اللاهودجكن، و يسمى أيضا بنظام ميرفي ( Murphy staging system )، حيث تصنف إلى أربع درجات مرحلية، و ذلك تبعا لمواضع نشوء الأورام، سواء داخل محيط الغدد الليمفاوية ( أي أورام غدية nodal ) أو خارجها ( أي أورام خارج الغدد extranodal )، و مدى تواجدها خارج الجهاز الليمفاوي، إضافة إلى مرحلة الأورام الراجعة.

درجة 1

تُدرج بهذا التصنيف الحالات حيث نشأ الورم و يتركز في موضع واحد، سواء كورم منفرد خارج الغدد الليمفاوية، أو في الغدد بموضع واحد من الجسم خارج التجويف البطني و الصدر ( مثل الرقبة أو بالإبط ).


عقب الدورة الأولى للعلاج الكيماوي



درجة 2

و تُدرج بهذا التصنيف أي من الحالات التالية حيث :

يتواجد الورم خارج منطقة الصدر، و يتركز في موضع واحد خارج الغدد و قد انتقل إلى مجموعة واحدة من الغدد الليمفاوية المجاورة.

يتركز الورم في أكثر من موضع بالغدد الليمفاوية بنفس الجانب من الحجاب الحاجز.

يتواجد الورم في موضعين خارج الغدد الليمفاوية بنفس الجانب من الحجاب الحاجز، دون انتقال إلى الغدد الليمفاوية.

نشأ الورم و يتموضع بالتجويف البطني، و قد تكون الغدد الليمفاوية مصابة أو غير مصابة، و تمت إزالة كل الكتل الورمية الظاهرة أثناء جراحة التشخيص.

درجة 3

تُدرج بهذا التصنيف أي من الحالات التالية حيث:

يتبين أن الورم قد نشأ مبدئياً في أي موضع بالصدر.

نشأ الورم بالتجويف البطني بداية و انتقل إلى عدة مواضع بداخله، و من المتعذر استئصاله جراحيا بشكل تام.

يتواجد الورم في مجموعتين من الغدد الليمفاوية، بكل من جانبي من الحجاب الحاجز.

يتواجد الورم في موضعين خارج الغدد الليمفاوية، بكل من جانبي الحجاب الحاجز.

يتواجد الورم حول الحبل الشوكي، أو في موضع على الغلاف الخارجي للدماغ أو حوله.

درجة 4

و تُدرج بهذا التصنيف الحالات حيث يتبين عند التشخيص أن الأورام قد انتقلت إلى النخاع العظمي ( دون أن تزيد نسبة الخلايا المتسرطنة عن 25 % )، أو الجهاز العصبي المركزي ( الدماغ و الحبل الشوكي )، أو إلى الرئة أو أعضاء حيوية أخرى.

الورم الراجع ( Recurrent )

و يُشير هذا التصنيف إلى الأورام التي تعود و تظهر عقب انتهاء المعالجات الأولية بنجاح، و قد تعود بنفس موضع المنشأ الأصلي حيث بدأت، أو تظهر بالأنسجة المحيطة، أو تعود بأي موضع آخر، و قد تظهر في فترات قريبة عقب وقف المعالجات أو في فترات بعيدة قد تصل إلى السنوات.



العـلاج الإشعـاعي

رغم أن العلاج الإشعاعي كان معتمدا كعلاج مبدئي للأورام اللاهودجكن، إلا انه لم يُعد مستخدما سوى للحالات الطارئة و عند الضرورة، كعلاج لتخفيف الأعراض، مثل معالجة الضغط الواقع على القصبة الهوائية أو الحبل الشوكي عند بعض الحالات، و تم استبداله بالعلاج الكيماوي بشكل واسع، و في الفقرات التالية لمحة عن هذا العلاج :

يتم استخدام التطبيقات المختلفة للإشعاع المؤين ( ionizing radiation ) في المعالجات الإشعاعية، لتدمير الخلايا السرطانية و تقليص الأورام، سواء باستخدام العناصر و النظائر المُشعّة، أو باستخدام دفق إشعاعي مُؤجّج و عالي الطاقة، من الأشعة السينية، أو أشعّة أخرى مثل أشعة جاما، أو دفق النيوترونات أو البروتونات. و تتركز فاعلية الإشعاع في مقدرته على تقويض و تفتيت الحمض النووي للخلايا الورمية، و هو المادة الحيوية و الأساسية لمختلف الوظائف الخلوية، مما يؤدي إلى القضاء عليها.

و يُعد العلاج الإشعاعي علاجا موضعياً، و هو ينقسم إلى نوعين؛ داخلي ( Internal )، حيث تُزرع العناصر المشعّة مباشرة داخل أنسجة الورم، أو قريبا منها، سواء بشكل مؤقت أو بصفة دائمة، و خارجي ( external )، حيث يُبث الإشعاع من آلة تُسلط الأشعّة على مواضع الأورام، و قد يتم استخدام كلا النوعين لدى بعض الحالات، و للأورام اللاهودجكن يستخدم الإشعاع الخارجي، و بطبيعة الحال و تلافيا لآثار الإشعاع، يتم اتخاذ تدابير وقائية أثناء المعالجة الإشعاعية، لحماية الأنسجة و الأعضاء الطبيعية السليمة بحقل المعالجة.

و قد يتم استخدام العلاج الإشعاعي منفرداً، كعلاج وحيد، أو بصفة مشتركة مع علاجات الأورام الأخرى، و قد يُستخدم بديلاً عن الجراحة كعلاج أوليّ عند بعض الأورام الصلبة، كما قد يُستخدم قبل المباشرة بالعمل الجراحي فيما يُعرف بالعلاج المبدئي المساعِد ( neoadjuvant therapy )، بُغية تقليص حجم الورم؛ لتسهيل استئصاله، أو يتم استخدامه عقب جراحات الاستئصال كعلاج مُضاف ( adjuvant therapy )؛ بُغية القضاء على أية خلايا ورمية غير مميّزة قد تكون متبقية.

و للعلاج الإشعاعي مضاعفات و آثار جانبية مُصاحِبة، ترتبط إجمالا بموضع المعالجة، و تنجم بشكل عام عن تأثر الخـلايا و الأنسجة سريعة النمو و الاستبدال، و من هذه التأثيرات : مضاعفات الجلد و البشرة، و الإعياء، و التهابات و جفاف الفم، و تساقط الشعر، و الغثيان، و المشاكل المعوية، و إحباط النخاع العظمي، و يتم اتخاذ بعض التدابير الوقائية و المُسانِدة، و تناول أدوية مُساعدة؛ لتجنب مثل هذه الآثار و للتخفيف من حدّتها.

بسم الله الرحمن الرحيم
شكرالكى على البحث المفيد والممتاز
وعلى تدعيمة بالمرفقات
جزاكى الله خيراااااااااااااااا